【皮肤科学】精神心理压力与皮肤病
2017.11.17
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冰寒
皮肤学硕士，同济大学医学院博士研究生，理性护肤运动发起人，创建国内首个私人非盈利性皮肤实验室，论文多次发表与国内外著名期刊；著有护肤畅销书《听肌肤的话》；担任Cosmeceuticals第三版中文版主译（即将出版）。
提及这个话题是因为最近总碰到精神焦虑的患者，先讲两件真事儿。
甲是一名寻常型银屑病男患者，在预出院的前一天下午，因在食堂排队打饭和别人吵架，面红耳赤地回来了。第二天早上身上出现了许多点滴形的红斑鳞屑性皮损。就这样，该患者的银屑病一夜之间便复发了。
乙是门诊的一名中年白癜风女患者，一进到诊室就哭喊着说，医生我的病完全是我儿子害的，因为他骗我说寒假作业做完了，于是整个寒假我就带他到处玩。到开学前一天，我才发现他的作业完全没做，我活活气了一晚上，第二天早上起来就发现额头上出现了一片白的，慢慢地就变成了这样。
从上面两个例子中，我们都可以看到精神心理急性刺激可诱发或加重皮肤病。
例子远不止这些，大至银屑病、白癜风，小至皮炎、湿疹，几乎每一种皮肤病的发生、发展及转归都或大或小与精神心理应激相关。所以在临床上我们给予痤疮、神经性皮炎、白癜风等皮肤病患者的注意事项中往往有这么一句：保持心情舒畅，积极乐观。
这时，有些人可能会跑出来质问，如果精神心理压力与皮肤病有这么密切的关系，那皮肤科直接可以改成精神心理科了。
呵呵，口说无凭，让我们用数据说话。
痤疮(Acne)：谢淑霞[1]等773例大样本研究表明痤疮患者约70%男、78.8%女有不同程度的精神心理障碍，表现为焦虑、抑郁、缺乏自信、社交恐惧等；更有意思的是，女生比男生更容易情绪失控（这点也说明了女人更注重于面子问题）。
此外，研究还发现痤疮病情越重，APSEA（痤疮心理评估表）评分越高，心理负担越大，两者呈正相关关系。此研究还提出约 24.1%男、25.5%女应接受心理咨询。
马勇[2]等使用临床症状自评量表（SCL-90 ：世界上著名的心理健康测试量表之一，也是当前在门诊使用最广泛的精神障碍和心理疾病心理检查量表）发现痤疮患者心理障碍也主要表现为焦虑和抑郁。
斑秃(Alopecia areata)：刘彬[3]使用社会再适应评定量表测定得出约65.4%斑秃患者是因精神心理应激而诱发。焦虑抑郁、不好交往及急躁多变的双重型人格是斑秃重要的发病基础。
Wygledowska-Kania[4]等统计发现约43.64%斑秃患者有神经质人格。
白癜风(Vitiligo)：莫叶兰[5]发现采用心理干预治疗白癜风患者可显著改善患者的心理抑郁状态，明显提高患者的生活质量。
慢性荨麻疹(Chronic uriticaria)：王爱学[6]等横断面研究发现，A型行为（type A behavior 美国加州心脏病专家Friedman 和 Rosenman提出的一种行为特征，表现为取得成就而努力奋斗；有竞争性；很容易引起不耐烦；有时间紧迫感；言语和举止粗鲁；对工作和职业过度地提出保证；有旺盛的精力和过度的敌意）可能是人工荨麻疹发病的人格特征。
慢性单纯苔藓（Lichen Simplex Chronicus）：李佳玟等[7]研究神经性皮炎患者具有明显A型性格行为特征。植翠崧[8]等通过心理治疗为主，积极配以火疗治疗神经性皮炎，临床疗效明显提高。
特应性皮炎（Atopic Dermatitis,AD）：王庄斐[9]研究中也指出，过度劳累和精神心理因素在AD病情发生发展及转归中起着起着重要的作用。
银屑病(Psoriasis)：孙丽云[10]等研究银屑病患者有A型行为表现。许静芳[11]等对银屑病患者辅助以心理治疗取得事半功倍的效果。使用心理治疗可以明显改善银屑病患者抑郁焦虑情绪，促进康复，提高生活质量。龙继红[12]等研究发现，对银屑病患者集体进行健康教育前后，检测ESR（血沉，银屑病活动期重要监测指标之一）及各项焦虑评分，均发现差别有统计学意义且银屑病病情明显改善。
带状疱疹(Herpes zoster)：王莉[13]等研究对带状疱疹后遗神经痛患者辅助以心理治疗取得事半功倍的效果。
关于这样的研究还有很多……
简而言之，皮肤病的发生、发展和转归与精神心理应激是分不开的。这时候我们就会产生进一步的疑问，两者是如何相互影响的呢？
从宏观上说，皮肤问题对精神状况的影响主要表现为：
首先，皮肤病会影响美观，进而影响社交。皮肤是人体最大的器官，面积约2.1m2。在人际交往过程中，首先映入眼帘的就是皮肤。皮肤可以反映一个人的健康和自信。皮肤疾病通常会伴随皮肤形态学变化，比如有丘疹，斑疹，色素改变等变化，皮肤上任何斑点及不美观度都会引起旁人的察觉，给患者带来心理上的压力。
其次，皮肤病会有瘙痒、疼痛等自觉症状，进而影响患者生活质量。有不少带状疱疹后遗神经痛患者因长久疼痛而有弃生念头，疼痛严重影响睡眠，降低生活质量。患者也常出现焦虑和烦躁不安的双重人格。
此外，结节性痒疹及慢性湿疹等患者因长期瘙痒出现严重抑郁，患者私自使用器具进行自伤出现人工性皮炎的情况屡见不鲜。而抑郁患者的瘙痒阈值比正常人低，瘙痒感更加剧烈，抑郁更加严重，如此恶性循环。
从微观上说，精神状况对皮肤的影响主要表现为：
1、精神心理应激时，下丘脑-垂体-肾上腺轴或者性腺轴会反应性激活。首先，肾上腺髓质会使儿茶酚胺类物质分泌增加，而儿茶酚胺已经证实可以直接抑制黑素细胞合成黑素。如在活动期白癜风患者排泄物中，儿茶酚胺类物质增加[14]。
其次，应激时CRH、ACTH等，会使肾上腺皮质激素增加，它们会直接或者间接引起靶细胞的功能障碍或者直接凋亡。此外，精神应激下，下丘脑-垂体-性腺轴反应性使雄激素分泌增加，可使痤疮患者病情加重[2]。
2、精神应激情况下，5-HT（5-羟色胺，一种神经递质）增加。它会导致黑素合成障碍（引起白癜风），影响毛囊的正常代谢（引起斑秃），临床上使用5-HT-再摄取抑制剂治疗斑秃效果显著。
5-HT还可作用于皮肤感觉神经末梢，引起痒和痛的感觉。约2/3的白癜风患者在起病或者皮损发展阶段，因精神应激5-HT增加，后者的代谢产物为褪黑素，直接导致黑素合成减少，也可使黑素细胞凋亡[15]。
3、精神心理应激时，细胞免疫紊乱。研究指出精神心理应激的严重程度与CD4 /CD 8比值呈负相关，CD4 /CD 8比值低于正常人群[16]。又有数据指出白癜风患者外周血中辅助性T细胞（CD4 T细胞）是明显减少的，而细胞毒性T细胞（CD8 T细胞）明显增加，且CD8 T细胞的数量与白癜风病情严重程度呈都是正相关的。
CD8 表达皮肤淋巴细胞相关抗原（CLA）增加，致使皮肤淋巴细胞的归巢，再发生一系列连续反应，通过端粒酶/穿孔素途径杀伤黑素细胞[17]。焦虑可以加速开启超敏反应。促进皮肤树突状细胞迁移至淋巴结强化T细胞为主的细胞免疫[18]。
4、精神心理应激时，炎症介质数量失衡。精神压力增加时，IL-6、IL-8、TNF-α等炎症因子浓度升高。体外研究表明高炎症因子的环境下，可引起黑素细胞的凋亡。
又有研究表明，使用米诺环素及阿司匹林等抗炎药可以有效阻止白癜风患者病情发展。IL-6、IL-1α、TNF-α、TNF-β抑制黑素细胞的增殖和黑素的合成[19]。
刘恩让[20]等研究发现，焦虑情绪障碍的白癜风患者产生IL-2和IL-8的能力远远大于无焦虑患者。
5、精神心理应激时，体内的诱导活性氧族（reactive oxygen species, ROS ）增加。后者可介导细胞膜脂质过氧化，从而诱导相关的细胞凋亡。
6、精神心理应激时，P物质（肥大细胞促分泌素）增加，从而启动一系列的炎症反应。精神紧张促使P物质从外周神经末梢释放，P物质与肥大细胞结合，使之脱颗粒，并释放炎症介质，吸引淋巴细胞，巨噬细胞和多核细胞的聚集[21]。
Haas、王万卷和胡小平等认为[22]结节性痒疹的皮损中有大量的P物质。
朱海琴[23]指出，P物质，肥大细胞、巨噬细胞及T细胞可能组成BFA“脑毛囊轴”，认为应激情况下，正是通过此途径来抑制休止期毛囊的生长，是斑秃形成的重要环节。
还有的说法是应激产生CRH，后者进一步激活肥大细胞脱颗粒释放蛋白酶，再作用于肽能神经纤维上的蛋白酶受体，进一步产生P物质。
7、从解剖学角度上说，皮肤和神经系统共同来源于外胚层，所以两者在宏观和微观基础上存在多种形式的内在联系。比如很多疾病同时具有皮肤损害和精神症状，如红斑狼疮和卟啉病。以上说的可能过于专业。
其实大家至需要知道，精神心理与皮肤的功能状态是息息相关的，并不是空穴来风。
在此，建议广大爱美的男女同胞们，为了您的美丽与健康，不管你现在正在遭受皮肤病的骚扰还是没有，从今天开始，请保持心情愉悦。
References
[1]谢淑霞，张云青等.痤疮对男女大学生心理人格倾向及生活质量影响比较 .[J]2013，20（5）：323-326
[2]马勇，黄丽群等.痤疮患者心理健康调查研究 .中外健康文摘（临床医师）2008，7（5）：22-23
[3]刘彬，吴娟红. 斑秃发病的心理社会因素与人格特征分析[J]. 南京医科大学学报（自然科学版）. 2003 ，24（4） ：421-423.
[4]Wygledowska-Kania M, Bogdanowski T. Testing the significance of psychic factors in the etiology of alopecia areata . Ⅱ.Examination of personality by means of Eysenck 's personality inventory (MPI)adapted by Choynowski .Przeg Lek。1995,52:562-564.
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[13]王莉，余玲玲.心理干预对带状疱疹后遗神经痛患者焦虑抑郁情绪的影响 .湖北中医杂志，2014,36（7）：49
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[23]朱海琴，范卫新.应激和脱发 .国际皮肤性病学杂志。2006,32（3）：168-170
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